附表1

上海市民防工程使用备案表

权属人：（盖章） 统一社会信息代码：

备案单位名称
性质	□ 所有权人 □投资单位 □使用单位
联 系 人
身份证号码
联系电话
工程名称
所在街道
工程地址	区 街（路） 弄 号
建筑面积	平方米	使用面积	平方米
备案用途	□商场 □餐饮 □住宿 □娱乐场所 □办公场所

□机动车库 □ 非机动车库 □生产仓储 □教育培训 □其它
使用方式	□自用 □租借（期限： 年 月 日 --- 年 月 日
实际用途	□商 场 （数量： 个, 面积： 平方米）

□餐 饮 （数量： 个, 面积： 平方米）

□住 宿 （数量： 个, 面积： 平方米）

□娱乐场所 （数量： 个, 面积： 平方米）

□办公场所 （数量： 个, 面积： 平方米）

□机动车库 （数量： 个, 面积： 平方米）

□非机动车库 （数量： 个, 面积： 平方米）

□生产仓储 （数量： 个, 面积： 平方米）

□教育培训 （数量： 个, 面积： 平方米）

□其 它 （数量： 个, 面积： 平方米）
提供材料清单	□l、《上海市民防工程使用备案表》（一式2份）；

□2、民防部门《民防建设工程竣工验收备案证书》或住建部门《建筑工程综合竣工验收合格通知书》或不动产权证书；

□3、工程租赁合同（使用协议书）或委托管理文件（非工程所有权人直接使用的工程需提供）；

□4、经办人身份证和权属人或其委托人身份证明。

（以上材料除《民防工程使用备案表》外均提供复印件，同时携带原件备查）
备 案 单 位 承 诺 书

1．本人（单位）已了解民防工程安全使用管理的相关规定，承担使用安全责任，并承诺履行规定义务，否则由此造成的一切后果由本人（部门）承担。

2．本备案表格所填内容正确无误，所提交的所有证明材料真实有效。如有虚假由本人（单位）承担法律责任。

法定代表人（签名）：

年 月 日
登记备案日期	年 月 日

附表2

民防工程备案材料补正单

编 号：

备案单位名称
工程名称

该工程备案材料收到，经审查，材料不符合使用备案要求，请备案单位尽快补正补齐有关材料，重新办理使用备案。

需补正补齐材料：

受理部门：

经办人：	联系电话：

日期： 年 月 日
注：编号规则为年号+流水号，如2020-1。

附表3

民防工程不予备案通知书

编 号：

备案单位名称
工程名称
工程地址
备案使用用途

经对备案材料审查，该工程不符合《上海市民防工程使用备案管理实施细则》规定的使用备案条件，不予备案。

备案部门：（备案专用章）

日期： 年 月 日
注：编号规则为年号+流水号，如2020-1。

附表4

上海市民防工程使用备案证书

备案编号：

备案单位名称
统一社会

信息代码
使用单位名称
统一社会

信息代码
工程名称
工程地址
备案使用用途

经对备案材料审核，该工程符合《上海市民防工程使用备案管理实施细则》规定的使用备案条件，准予备案（变更备案）。

备案部门： 备案专用章：

日期： 年 月 日
注：备案编号规则为行政区划名字+年号+流水号，如黄浦2020-1。此备案证书仅作信息登记使用，他用无效。

附表5

上海市民防工程使用备案变更表

备案单位：（盖章） 统一社会信用代码：

备案单位名称
性质	□ 所有权人 □投资单位

□使用单位
联 系 人
身份证号码
联系电话
工程名称
所在街道
工程地址	区 街（路） 弄 号
建筑面积	平方米	使用面积	平方米
实际用途	□商场 □餐饮 □住宿 □娱乐场所 □办公场所□机动车库 □ 非机动车库 □生产仓储 □教育培训 □其它
使用方式	□自用 □租借（期限： 年 月 日 --- 年 月 日
变更用途
提供材料清单	□l、《上海市民防工程使用备案变更表》（一式2份）；

□2、经办人身份证和权属人或其委托人身份证明；

□3、原《上海市民防工程使用备案证书》。

（以上材料除《民防工程使用备案变更表》、原《上海市民防工程使用备案证书》外均提供复印件，同时携带原件备查）
备 案 单 位 承 诺 书

1．本人（单位）已了解民防工程安全使用管理的相关规定，承担使用安全责任，并承诺履行规定义务，否则由此造成的一切后果由本人（部门）承担。

2．本变更表格所填内容正确无误，所提交的所有证明材料真实有效。如有虚假由本人（部门）承担法律责任。

法定代表人（签名）：

年 月 日
变更备案日期	年 月 日