各区属公立医院：
为进一步推动公立医院高质量发展，更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，特制定2023年版《区医保局关于助推公立医院高质量发展若干举措》，现印发给你们。
杨浦区医疗保障局
2023年4月24日
区医保局关于助推公立医院高质量发展若干举措
党的二十大提出，要深化医药卫生体制改革，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，深化以公益性为导向的公立医院改革，推进健康中国建设。为加快推进本区公立医院高质量发展，做实、做优医疗健康领域“杨浦品牌”，不断满足人民群众从“病有所医”转向“病有优医”的健康诉求，区医保局根据全国和本市关于推动公立医院高质量发展的有关文件精神，围绕“四高城区”建设目标，贯彻“三医联动”理念，结合杨浦区公立医院发展实际，制定推进本区公立医院高质量发展若干举措：
1、强化医保药品新版目录管理，建立管用高效的医保支付方式，用好院长协商协调机制，推进区医保总额预算管理科学化、规范化，支持公立医院疫情后业务快速恢复增长。
说明：区医保局制定《杨浦区医保基金总额预算管理试行意见》，明确医保总额预算分配的工作原则、工作体系、工作内容和组织实施，同时总额分配时将预留一定比例在区医保局，从而在年中调整中更好支持公立医院业务恢复增长和新技术开展带来的总额预算增加。加强医疗机构运行数据分析，监测医疗机构运行情况，根据数据分析结果定期对医疗机构进行指导。进一步在医疗机构资源布局、目标规划等方面加强与卫健委的对接，及时了解并指导总额预算管理。将药品目录执行情况纳入《2022年度杨浦区定点医疗机构绩效考核办法试行》，对药事会召开信息、院内培训、自费药品投诉及宣传引导四个方面进行考核评价，进一步强化医保药品目录管理。
2、探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，配合市局开展康复、精神、护理按床日付费及中医优势病种按疗效价值付费医保支付方式改革试点工作，实行“结余留用、合理超支分担”，促进公立医院成本控制和医疗质量“双优”。
说明：根据《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》沪医保医管发〔2022〕33号文件要求，积极推进中医优势病种按疗效价值付费试点工作的开展，在中医新技术项目开展和纳保、中医病种付费等方面给予支持，开展“中医论坛”，为进一步推进试点工作搭建有效平台。配合市局调研区第一康复医院、精神卫生中心，下一步将积极争取在我区开展精神、护理及康复按床日付费试点工作。
3、贯彻落实药品耗材集采工作，指导公立医院合理集采，细化药品集采激励约束配套机制，落实药品集采资金结余留用政策，降低公立医院运行成本，有效解决看病贵问题。
说明：近日，国家医保局发布了《国家医疗保障局办公室关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，指出2023年医药集中采购和价格管理工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照全国医疗保障工作会议部署，坚定不移贯彻落实药品耗材集中带量采购工作，指导公立医院合理集采，着力提高公立医院报量的准确性，做到多报量多留用、少报量少留用、不报量不留用，从而降低医疗机构成本。
4、积极促进新业态发展，科学制定本区医疗机构、零售药店纳保布局规划和年度导则，推动互联网诊疗服务纳保,加强公立医院与“双通道”药店深度融合，助推肿瘤等优势学科和技术发展。
说明：目前区医保局正在编制《本区2023年-2025年定点医疗机构和零售药店布局三年规划》和年度设置导则，编制中将充分考虑公立医院发展特点和学科发展需要，结合杨浦健康服务业三年行动计划，稳妥推进相关医疗机构纳保。并通过“双通道”药房主要定点出售肿瘤靶向药物等新进入国家药品目录的药房在区公立医院周边的布局，助推相关医院肿瘤等优势学科和技术的发展。同时，区中心医院、区精神卫生中心互联网医院已于去年上线，目前市东医院正在向区卫健委申请相关资质，12家社区卫生服务中心待区卫健委的云平台过三级等保可申请相关资质，区医保局将持续关注公立医院关于互联网诊疗服务纳保的动态及需求，做好政策和技术方面的支撑。
5、以入选第五届上海市十大医改创新举措为契机，依托社区（运动）健康师项目，强化体医融合人才培育，探索运动处方在慢病干预的临床运用
说明：2022年，基于健康医保理念的社区（运动）健康师项目荣获第五届上海市十大医改创新举措。2023年为进一步推进运动健康干预方法在临床的运用，拟选取一家二级公立医院和一家社区卫生服务中心作为试点，开设运动健康干预门诊研究，由上海体育学院专家团队进行点对点、面对面的健康干预指导。区医保局将协调上海体育学院持续跟踪关注，分析相关数据，探索运动健康干预技术在临床的运用。同时，在去年的基础上，继续联合区卫健委、区体育局和上海体育学院开展对家庭医生、康复医生（技师）等的培训，推进“体医融合”人才培养。
6、发挥医保基金基础性作用，支持区域医疗中心建设，合理引导双向转诊，促进基层首诊、分级诊疗，健全家庭医生签约服务激励和保障机制，强化基层医疗卫生服务网底。
说明：区医保局要支持区域医疗中心建设，补齐区域间诊疗水平和医疗资源短板，优化医疗资源布局，构建公立医院高质量发展新体系。根据《关于进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》精神，充分发挥医保基金支付对患者流向的引导作用，引导居民就诊下沉。加强家庭医生签约服务绩效评价，探索将《上海市家庭医生签约服务关键绩效考核指标》中“有效签约”、“有效服务”、“有效控费”相关指标纳入区定点医疗机构绩效考核办法。落实签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面的差异化政策，逐步形成家庭医生首诊、转诊和下转接诊的服务模式，助推家庭医生签约服务高质量发展。
7、建立定点医疗机构绩效考核评价机制，围绕创新改革、医保支付、满足患者高质量医疗服务需求等，对公立医院进行全方位服务指导，以精细化医保管理助推公立医院发展提质增效。
说明：区医保局制定《2022年度杨浦区定点医疗机构绩效考核办法试行》，从日常管理、协议管理、质量管理、费用管理、患者负担、病案管理、目录管理、带量采购、基金监管九个指标项，和创新工作、重点工作、信息工作三个加分指标项，对公立医院进行多维度考核，考核结果与总额预算预留调节金挂钩，引导公立医院持续提升医疗服务能力，不断改进医疗质量，促进医院的高质量发展。
8、常态化推进医保政策进机构“你问我答”服务和局长讲医保基金监管精品课程进公立医院活动，面对面进行医保政策宣讲，提高公立医院医保管理和防范风险水平。
说明：根据市医保局2023年本市医疗保障基金监管工作要点和年度医保基金监管工作会议精神，要求以零容忍的态度查处医保基金使用的各种违法违规行为，实行日常监督检查全覆盖，强化专项治理，持续推行飞行检查，持续保持基金监管工作高压态势。近日，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，将于2023年5月1日起实施。及时出台的《办法》，有效的提升了基金监管的制度保障层级。为了避免医保追回资金及行政罚款对医疗机构运行带来压力，同时避免行政处罚影响公立医院等级评审和文明单位创建，区医保局通过常态化持续推进医保政策进机构“你问我答”服务活动，面对面进行医保政策宣讲，指导机构坚守法律底线、不碰政策红线，严格依法依规为参保人提供医疗服务，及时防范和化解重大风险。
9、发挥医保基金监管信用管理作用，及时对公立医院医保基金监管信用情况进行风险预警，促进公立医院规范安全地使用医疗保障基金。年度信用等级评为A级的公立医疗机构，通报表扬，除必要检查外，免于当年度医保检查。
说明：为推进医疗保障信用体系建设，进一步加强和规范医保领域事中事后监管，为此，2022年上海市医保局发布了《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法试行》。医保基金监管信用评价是从机构自律、履行协议、依法依规等方面对定点医药机构执行医保政策的结果和医保过程管理进行评价。在一个信用评价周期内，根据采集到的定点医药机构信用信息记录，对定点医药机构医保基金监管信用情况进行风险预警。根据年度信用评价等级高低，对定点医药机构可采取相应的激励措施和约束措施，从而促进公立医院规范安全地使用医疗保障基金。
10、开展公立医院医保管理人员联合培训、挂职培养等，依托三明全国医改基地资源，因地制宜学习借鉴三明医改经验，强化公立医院创新发展，凝心聚力推进杨浦医改成效明显。
说明：医院医保管理人才培养是落实各项重点工作的有力支撑。区医保局将制定专门培训课程对医保专职人员强化能力提升，与公立医院协商安排医保管理骨干在区医保局监管、医管科挂职学习，专项学习医保支付改革、医疗机构基金管理、药品耗材招采等内容。2023年，杨浦区将依托与三明市战略合作优势，推出《关于因地制宜推广福建三明经验 深化杨浦区医药卫生体制改革的工作方案》，区医保局将贯彻落实《方案》精神，深化“三医联动”改革，每年组织开展两次区内医保管理人才赴三明全国深化医药卫生体制改革经验推广基地开展交流培养，分享推进“三医联动”改革、医保支付改革、药品耗材招采等先进经验。
11、坚持数字赋能，深化公立医院“三电两付”应用建设、指导门诊慢特病跨省直接结算上线、医保自助服务设备下沉医疗机构，聚焦民生所盼，全面提升医保服务智慧化水平。
说明：根据《2023年上海医保经办服务管理工作要点》精神，今年重点抓好三项工作：一是将深入推进“便捷就医”场景应用，积极推进公立医院处方电子化、在国家平台开展电子凭证数据上传对接工作、持续拓展医保电子凭证应用范围、推进医保结算清单在支付改革中落地应用、国家医保信息平台移动支付应用建设；二是在2021年青浦区及长征医院开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点的基础上，区医保局将指导我区公立医院门诊慢特病跨省直接结算上线，解决异地参保人就医需求；三是健全优化我区医保经办网络，解决经办资源分布差异及相对服务短板，区医保局在去年自助服务机下沉至区中心医院和市东医院的基础上，今年将扩大范围下沉至各公立医院，助推公立医院服务效能。
12、打通数据堵点，探索打造“智慧医保”医保数据舱，以数字化推动医保精细化治理，促进新一代信息技术与医疗服务和医保管理深度融合
说明：聚焦参保群众、医疗机构、管理部门、经办部门、监管部门之间健康信息共享困难等堵点难点，聚焦应用智慧管理手段，探索建立医保全生命周期信息平台。探索构建一套科学、合理的医保费用监测分析应用场景运营管理平台和诊疗信息数据库，探索开发大数据监管、大数据统计、社会监督等功能，通过场景化的分析与挖掘，对参保人员和医疗机构进行实时监控和风险评估，打通数据壁垒，建立数据共享，及时汇总分析数据，以数字化推动医保精细化治理，促进新一代信息技术与医疗服务和医保管理深度融合。