沪府〔2013〕85号

上海市人民政府关于同意《临港产业基地汽车零部件物流中心在建仓库“7·4”较大坍塌事故调查报告》的批复

市安全监管局：

沪安监〔2013〕39号文收悉。经研究，市政府同意《临港产业基地汽车零部件物流中心在建仓库“7·4”较大坍塌事故调查报告》。请督促有关单位在依法处理该事故的同时，举一反三，进一步加强安全生产监管，有效防止事故发生，确保人民生命财产安全和城市运行安全。

特此批复。

上海市人民政府

2013年9月10日

临港产业基地汽车零部件物流中心在建仓库“7·4”较大坍塌事故调查报告

7月4日16时50分左右，位于浦东新区两港大道2999号的临港产业基地汽车零部件物流中心在建仓库，在进行钢结构施工时，发生一起较大坍塌事故，造成5人死亡，2人重伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市建设交通委、市监察局、市公安局、市总工会、浦东新区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，迅速开展调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、技术鉴定、聘请专家参与调查等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

发生事故的是临港产业基地汽车零部件物流中心（LOC）新建项目（以下简称“LOC项目”）主体仓库，位于上海临港产业园区重装北区，层林路西侧，发动机车间南侧，占地面积18293.5m2，总建筑面积17060.5m2，主要建筑物为零部件物流中心及室外总体工程，其中主体仓库为单层钢结构仓库（立柱为钢筋混凝土柱）。项目在依次完成项目立项、可行性报告、规划许可、报建、招投标程序后,于2013年4月23日获得施工许可证，并于4月24日正式开工。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

上海汽车集团股份有限公司乘用车分公司（以下简称“乘用车公司”），隶属于上海汽车集团股份有限公司（以下简称“上汽集团”），持有上海市工商局浦东新区分局颁发的营业执照，经营场所：浦东新区宁桥路615号3栋，负责人：陈志鑫。

2.总包单位

中程建工集团有限公司（以下简称“中程公司”），住所：诸暨市浣东街道暨东路666号，法定代表人：边灿才，经营范围为房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、钢结构工程施工专业总承包、建筑装饰装修工程等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质等级为房屋建筑工程施工总承包壹级。

中程建工集团有限公司上海分公司（以下简称“中程上海公司”），隶属于中程公司，持有上海市工商局闸北分局颁发的营业执照，经营场所：闸北区延长路152弄15号甲101-69室，负责人:杨国良。

3.监理单位

上海建科工程咨询有限公司（以下简称“建科公司”），住所：崇明县秀山路34号，法定代表人：陈炳良，经营范围为工程建设监理及咨询，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务等。

4.钢结构安装专业分包单位

上海洪铺钢结构工程有限公司（以下简称“洪铺公司”），住所：上海南上海经济小区A区57号（洪朱路3号），法定代表人：严建明，经营范围为钢结构工程总包、冷作钣金制造、加工，管道制作、加工、安装。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质等级为钢结构工程专业承包壹级。

5.钢结构劳务分包单位

上海荆豪建筑劳务有限公司（以下简称“荆豪公司”），住所：上海市闵行区元江路5500号第1幢D518室，法定代表人：周嗣虎，注册资本为伍佰万元，经营范围为建筑业劳务分包，园林绿化工程、建筑工程（工程类项目凭许可证经营），商务咨询、市政信息咨询与调查（不得从事社会调查、社会调研、民意调查、民意测验）（咨询类项目除经纪），机械设备租赁（除专控），国内劳务派遣，陶瓷制品、木制品、办公用品、五金交电、橡塑制品、工艺礼品、建筑材料的销售。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，资质等级为混凝土作业分包劳务分包不分级、水暖电安装作业分包劳务分包不分级、焊接作业分包劳务分包二级、脚手架搭设作业分包劳务分包二级、钢筋作业分包劳务分包二级、油漆作业分包劳务分包不分级、砌筑作业分包劳务分包二级、木工作业分包劳务分包二级。

（三）合同签订情况

1.施工总包合同

2013年2月28日，上汽集团与中程公司签订《建设工程施工合同》，承包范围为LOC项目的招标文件与图纸所示的建筑、安装、装修等，承包方式为包工包料，合同工期为2013年3月1日至2014年6月13日。

2.监理合同

2013年3月4日，上汽集团与建科公司签订了《建设工程监理合同》，监理范围为上汽临港产业基地整车分拨中心（VDC）和零部件物流中心（LOC）新建项目，监理期限为2013年3月1日至2014年6月14日。合同同时约定，建科公司在该项目的总监理工程师为叶少帅（持注册监理工程师注册执业证书，注册号：31007517）。

3.钢结构安装专业分包合同

2013年5月16日，中程公司与洪铺公司签订《建设工程专业分包合同》，约定由洪铺公司承担零部件物流中心新建项目的钢结构安装以及墙面板、屋面板、雨棚板的安装工作，工期为2013年5月28日至2013年10月10日。合同同时约定，洪铺公司在该项目的项目经理为闫骏（持有一级建造师注册证书，资格证书编号：0200033）。

4.劳务分包合同

2013年5月29日，洪铺公司与荆豪劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，提供劳务内容为临港产业基地汽车零部件物流中心在建仓库的钢结构安装，工作期限2013年6月1日至2013年9月30日，支付方式为计件单价支付。

（四）其他相关情况

1.建设单位项目管理情况

LOC项目由乘用车公司制造工程部实施管理。2013年3月25日，乘用车公司制造工程部总监樊勇任命郭怡嵘、徐继伟两人为LOC项目建设方负责人，陈晓为LOC项目建设方现场负责人。4月初，因职能整合，改由郭怡嵘单独担任LOC项目建设方负责人。

2.总包单位项目管理情况

在LOC项目招投标文件及项目备案中，中程公司的项目经理为龙祁（持有一级建造师注册证书，资格证书编号：0148692）。

中程公司将该项目交由中程上海公司实施，中程上海公司将项目交由周火均实际负责。钢结构安装阶段，周火均指派郭丽明为项目经理（无建造师资质），郭伟为项目专职安全员（持有安全员证，证书编号：沪建安C（2012）4308201）。

3.监理单位项目监理情况

2013年2月5日，建科公司获得LOC项目监理中标通知书，并确定由叶少帅担任项目总监理工程师。2013年3月，建科公司任命叶少帅为上海建科企业信用征信有限公司副总经理（注册监理工程师注册执业证书仍保留于建科公司）。因叶少帅无法现场履职，建科公司第二事业部总经理张云鹤口头任命余鳌祺（退休返聘人员，持有注册监理工程师注册执业证书，注册号：31004745；另担任其他两个项目的总监理工程师）为该监理项目负责人，履行总监理工程师职责；沈雪明（持有注册监理工程师注册执业证书，注册号：31006941）为该项目总监代表兼土建监理（土建监理职责包括钢结构监理）。

项目实施后，余鳌祺、沈雪明分别以LOC项目监理组总监理工程师及总监代表名义履职（包括任命监理人员、参加监理例会、实施现场监理等）。因LOC项目登记的总监理工程师仍为叶少帅，故余鳌祺以叶少帅的签名章用于LOC项目日常监理等。

4.钢结构安装专业分包单位项目管理情况

洪铺公司承接LOC项目钢结构安装工程后，闫骏未到现场履职，洪铺公司安排蔡华（无建造师资质）为项目负责人，履行项目经理职责。

经洪铺公司授意，2013年6月26日，荆豪公司与自然人蒋述生签订《工程劳务合同内部承包协议》，将洪铺公司与荆豪公司所签订的《建设工程施工劳务分包合同》中所约定的内容交由蒋述生承包，并约定劳务人工费由蒋述生负责支付，荆豪公司按《建设工程施工劳务分包合同》含税金额的5.91%向蒋述生收取劳务作业人员管理费。

因安装檩条需要，蒋述生联系杨先伟等10人。该10名作业人员分别于7月3日、4日到达施工现场并实施作业。

5.项目监管情况

4月26日及6月19日，上海市临港地区建设工程安全质量监督站（以下简称“临港安质监站”）监督员朱晓明分别到LOC项目现场进行监督检查，并指出“项目经理没到位”、危险性较大的分部分项工程施工方案需专家论证等问题。

7月3日，朱晓明发现该项目主体仓库屋面梁已吊装。7月4日上午，其与另一名监督员唐轶群再次到现场检查。因无打印设备，朱晓明要求中程公司、洪铺公司及建科公司于7月5日上午至临港安质监站领取《上海市建设工程质量安全监督整改指令单》（沪安质监（临港）整字〔2013〕质0032）。该指令单上指出的问题包括：项目经理、项目总监未现场到位；钢结构分包单位的深化设计未得到原设计单位的书面认可；现场使用的扭剪型高强度螺栓未见复试报告；监理单位未对现场存在的质量问题及时督促整改等四项。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

6月27日，LOC项目土建分部工程完工；6月28日，钢结构施工队进场；6月28日至7月2日，按照第16至10轴的顺序，完成了屋面梁现场拼装及吊装、梁柱地脚螺栓紧固、屋面梁间水平系杆安装及紧固等作业，并在第16轴的屋面梁两侧设置了缆风绳。7月3日，在地面完成了该七榀屋面梁间檩条分配以及第4至9轴的屋面梁拼装。

7月4日7时许，蒋述生安排班组作业人员及一辆35吨汽车起重机在零部件物流中心仓库C-D跨区域实施作业，具体作业内容为由汽车起重机将放置在地面上的檩条吊至第10至16轴的屋面梁上，并由在屋面梁上的作业人员将檩条搬至待安装位置（未使用螺栓进行连接）。

午饭后，作业人员继续作业。16时许，屋面梁上共8人进行檩条搬运（第10、11、12、15轴的屋面梁上各1人；第13、14轴的屋面梁上各2人）；地面上3人（除汽车起重机司机外）实施辅助作业；汽车起重机吊运第10至12轴的檩条。16时50分，第10至14轴的屋面梁坍塌，该五榀屋面梁上的作业人员共7人随屋面梁坠落至地面。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即展开自救，并拨打119、120、110。救援人员赶到后，将伤者救出并送往附近医院进行救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成5人死亡，2人重伤。

（二）直接经济损失

截至2013年7月26日，事故造成直接经济损失约880.9万元。

四、现场勘查情况及鉴定情况

（一）现场勘查情况

1.事故现场位于LOC项目主体仓库的C-D跨第10至14轴区域。

2.C-D跨跨度36m，自西向东依次为第8至16轴，各轴南北端均立有混凝土立柱，柱间距12m，柱顶高8.27m。

3.第10至14轴的立柱西侧均倒伏有一榀钢制屋面梁，梁顶部朝东侧，地面上散落大量檩条、多根水平系杆、部分系杆安装螺栓等，其中第11、12轴的屋面梁间有三根水平系杆，其它各轴的屋面梁间均有一根水平系杆；该五轴的立柱顶端留有已断裂的螺栓；檩条、水平系杆部分弯折；系杆安装螺栓断裂。

4.第15、16轴的屋面梁未倒,该两榀屋面梁连接三根水平系杆，并用M24螺栓与屋面梁连接（未焊接）；西侧的6根檩条已摆放到位（未用螺栓与屋面梁连接）；第16轴的屋面梁上设有缆风绳。

5.各轴屋面梁上均系有完好的生命线。

6.第10、11轴间近D跨位置，停一辆35吨汽车起重机，车体被第11轴的屋面梁压住。

（二）鉴定情况

1.经上海金艺检测技术有限公司对柱顶连接（M24）和水平系杆安装（M12）用螺栓及螺母进行检测，并于7月7日出具《检测报告》（报告编号：13-2224），分析结论为：

（1）抽检完好M12螺栓，螺栓螺纹尺寸符合标准要求；化学成分符合标准要求；螺栓楔负载及螺母保载符合标准要求；

（2）现场取样M12断裂螺栓宏观断口平齐呈银灰色，断口侧面有明显的撞击痕迹。据此判断该断口为在剪切力下断裂。

（3）现场取样M24螺栓宏观断口形貌与抽检拉伸断口相似，据此判断该断口为在拉应力作用下断裂。

（4）根据上述分析结果，螺栓为过载断裂。

2.经上海宝申建筑工程技术咨询有限公司对零部件物流中心相关设计文件（建筑、结构施工图，结构计算书）进行复核，并于7月15日出具《结构施工图设计文件复核意见》，复核意见为：

（1）主体物流仓库结构一般归类为单层混凝土厂房结构。屋面为轻型体系且无吊车时，不设置纵向柱间支撑，是现行常见的做法，未违反强制性标准，且经验算，实际结构计算位移满足规范要求。

（2）本工程屋面体系从使用阶段的承载能力极限状态设计、正常使用极限状态设计，其计算书、施工图基本上满足了强度、稳定和变形的相关要求。屋面支撑系统在使用阶段能形成稳定的空间结构体系。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

在屋面梁安装过程中，施工单位未采取有效的抗倾覆措施，是导致屋面梁失稳、倾倒的直接原因。

1.水平系杆和屋面梁的连接未严格按照设计图纸要求焊接，仅靠一根水平系杆的M12安装螺栓进行连接。屋面檩条未按施工专项方案要求同步安装，造成屋面梁在安装过程中侧向支撑刚度不足。

2.在施工过程中，未采取防止屋面梁倾倒的有效措施，也未按照图纸要求进行屋面梁与柱顶预埋件焊接。

3.除第16轴的屋面梁外，未对其它屋面梁垂直度和直线度进行测量、校正，仅靠梁间水平系杆安装进行控制，安装误差未得到有效控制。

4.在施工过程中，未充分考虑屋面梁、水平系杆、螺栓、预埋件等初始偏差和气候变化对结构稳定性的影响。

（二）间接原因

1.项目施工管理混乱。总包、分包、监理单位，按合同约定配备的项目负责人未到现场履职；总包、分包单位委派的现场实际负责人不具备相关资格，对施工现场不能进行有效的管理；分包单位临时召用外来人员，在没有进行安全教育、安全技术交底的情况下进行施工。

2.承发包行为违法违规。该项目中存在着违法分包工程、超越单位资质等级许可的业务范围承揽建设工程、允许个人以企业名义承揽建设工程等诸多违法违规现象。

3.安全责任制未得到落实。总包、专业分包、监理、监管单位，没有按照法律法规、标准、规章制度等要求落实安全责任，未及时制止项目中出现的问题或督促整改落实不彻底。

4.企业主要负责人未尽到安全职责，对本单位出现的违规现象不能及时发现，或放任不管；对本单位在生产经营过程中存在的安全问题失察；对本单位安全生产工作的监督和检查不力。

（三）事故性质

经调查认定，临港产业基地汽车零部件物流中心在建仓库“7·4”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.周火均，中程公司LOC项目实际负责人。个人以中程公司的名义承揽建设工程，并且组织实施；委派不具备相关资格的人员担任现场负责人。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。

2.蔡华，洪铺公司职工，LOC项目钢结构安装专业分包单位实际项目经理，无注册执业资格证书。未按法规、规范要求对施工项目实施管理；对未按钢结构专项施工方案进行施工的情况失察。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。

3.沈雪明，建科公司LOC项目监理组总监代表兼土建监理。未履行监理职责，对钢结构分包单位未按照专项施工方案实施的情况失察；对施工管理中存在的问题发现后未督促整改；未严格按照危险性较大的分部分项工程监理实施细则，进行旁站监理。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。

4.郭伟，系周火均聘用的LOC项目安全员，实际负责现场安全管理。对施工现场安全管理失控；未有效履行安全员职责。对事故发生负有责任。

5.郭丽明，系周火均聘用的项目经理，无注册执业资格证书。施工现场管理混乱；未认真进行钢结构专项方案技术交底；未督促现场作业人员按照钢结构专项方案规定的技术要求进行施工。对事故发生负有责任。

6.龙祁，中程公司职工，LOC项目合同约定项目负责人。在钢结构安装过程中，未履行项目经理职责。对事故发生负有责任。

7.杨国良，中程公司副总经理，兼上海分公司负责人。违规允许个人以企业名义承揽建设工程；未督促项目管理组人员履行总包职责。对事故发生负有管理责任。

8．边灿才，中程公司法定代表人、董事长、总经理。作为单位主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力；对分公司违规允许个人以企业名义承揽建设工程的情况失察。对事故发生负有领导责任。

9.张福兴，洪铺公司项目管理组安全员。未认真履行安全员职责；对钢结构安装未认真开展安全检查。对事故发生负有责任。

10.严建明，洪铺公司法定代表人、董事长、总经理。作为单位主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力；违规将钢结构安装工程违法发包。对事故发生负有领导责任。

11.余鳌祺，建科公司第二事业部副总工程师。作为现场实际负责人，对总包和分包单位未按照合同约定配备相应的项目负责人的情况失察，未认真督促项目组监理人员履行职责；未严格按照危险性较大的分部分项工程监理实施细则，要求监理人员进行旁站监理。对事故发生负有管理责任。

12.张云鹤，建科公司第二事业部总经理。违规安排已担任其他在建项目的项目总监履行LOC项目总监职责；未认真督促项目监理组严格履行监理职责。对事故发生负有管理责任。

13.何锡兴，建科公司总经理。作为单位主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

14.陈炳良，建科公司法定代表人、董事长。作为单位主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

15.蒋述生，钢结构专业安装项目现场实际组织和负责人，无注册执业资格证书。违规以企业名义承揽钢结构安装工程；自行组织人员实施作业；未严格按照专项施工方案施工。对事故发生负有责任。

16.周嗣虎，荆豪公司法定代表人、总经理。超越单位资质许可的业务范围承揽建设工程；违规允许个人以企业名义承揽建设工程；对本单位的安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有责任。

17.陈晓，乘用车公司制造工程部一般规划科规划工程师，LOC项目建设方现场负责人。未有效履行工程质量和安全工作协调、督促职责，对建设工程参与单位未按照合同约定配备相应的项目负责人的情况督促整改不力。对事故发生负有管理责任。

18.郭怡嵘，乘用车公司制造工程部设施管理科高级经理，LOC项目建设方负责人，对建设方项目管理人员未有效履行工程质量和安全工作协调、督促职责的情况失察，未督促建设方项目管理人员及时履行建设方项目经理变更手续。对事故发生负有管理责任。

19.樊勇，乘用车公司制造工程部总监。作为部门安全生产第一责任人，对本部门项目管理人员未有效履行工程质量和安全工作协调、督促职责的情况失察，对本部门的安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。

20.朱晓明，临港安质监站借用的浦东新区安质监站监督员。未对施工现场管理人员与合同确定的管理人员不一致的问题督促落实整改，未对项目存在的违规情况采取有效措施。对事故发生负有管理责任。

建议司法机关对周火均、蔡华、沈雪明依法追究刑事责任。

建议市建设行政主管部门对郭伟、龙祁、张福兴、沈雪明、余鳌祺依法予以行政处罚。

建议市安全监管部门对边灿才、严建明、何锡兴、陈炳良、周嗣虎依法予以行政处罚。

建议浦东新区建设行政主管部门对朱晓明依法予以行政处分。

责成中程公司、洪铺公司、建科公司、荆豪公司、乘用车公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业规定予以处理，处理结果报市安全监管部门备案。

（二）事故单位的责任认定及处理建议

1.中程公司，违规允许个人以企业名义承揽建设工程；对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理不力；合同约定的项目负责人未到现场履职。建议建设行政主管部门、市安全监管部门依法给予行政处罚。

2.洪铺公司，违法分包工程，将工程分包给自然人蒋述生进行施工；未认真对从业人员进行安全教育和安全技术交底；合同约定的项目负责人未到现场履职。建议市建设行政主管部门、市安全监管部门依法给予行政处罚。

3.建科公司，未按相关法律法规和工程建设强制性标准实施工程监理；合同约定配备的项目负责人未到现场履职。建议市建设行政主管部门依法给予行政处罚。

4.荆豪公司，违规允许个人以企业名义承揽建设工程；超越本单位资质许可的业务范围承揽建设工程，建议市建设行政主管部门依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）强化政府监管，完善市场机制。

各级建设行政管理部门应高度重视和加强建设工程安全生产工作，落实责任，精心组织，针对工程建设中存在的各类违法违规问题，集中开展建筑市场的大整治和建设工程安全质量大检查，认真排查事故隐患，堵住质量安全管理漏洞，完善管理措施，进一步加强对建筑企业的动态监管，完善建筑市场管理长效机制。

（二）规范市场行为，严禁违法分包。

严格规范建设工程招投标活动，各类建设工程的承发包活动必须依法进行，严禁转包和违法分包，严禁施工企业超越资质范围承接任务，严禁允许个人以企业名义承揽建设工程。

（三）排查安全隐患，强化施工现场管理。

建筑企业要落实安全生产责任制，根据投标时的项目负责人、技术负责人、项目核算负责人、质量管理人员、安全管理人员设立项目管理机构，并负责指导现场施工，对安全生产规章制度和教育培训制度等情况，以及对所承担的建设工程开展全面自查，加强施工现场安全管理；总承包单位不得擅自变更技术和经济管理人员；工程施工时，项目经理和质量安全管理人员应当常驻现场。施工现场各施工单位对所承揽建设工程的质量安全负责，必须按照设计图纸、技术标准和施工规范进行顺序施工，严格执行安全生产要求，认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施。对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部分项工程，必须制定专项施工方案，落实安全防护措施，确保施工安全。

（四）提高工程监理现场控制能力。

监理单位应当切实落实施工现场的监理责任，选派具备相应资格和能力的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场，实行总监理工程师现场负责制。工程监理应当加强施工现场巡查，现场有施工时，必须有符合规定的监理人员到现场实施监理。监理应当对分包企业资质和人员到岗情况实施检查，对于施工现场中的各类违法违规行为要及时发现、及时制止，对质量安全隐患，监理应当要求施工单位停工整顿并书面报告建设单位。制止无效时，应当及时报告质量安全监督机构。

临港产业基地汽车零部件物流中心在建仓库“7·4”较大坍塌事故调查组

2013年8月7日