沪府〔2016〕38号

上海市人民政府关于同意《上海志卓成套机械设备有限公司“1·13”较大爆炸事故调查报告》的批复

市安全监管局：

你局《关于上海志卓成套机械设备有限公司“1·13”较大爆炸事故调查报告的请示》（沪安监〔2016〕16号）收悉。经研究，市政府同意你局对上海志卓成套机械设备有限公司“1·13”较大爆炸事故性质的认定、对相关责任人的处理建议和提出的防范措施。请督促有关单位深刻吸取事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，落实事故调查报告中提出的防范措施，确保整改落到实处。同时，举一反三，进一步研究加强企业安全生产监管的措施和办法，防止类似事故发生。

特此批复。

上海市人民政府

2016年4月13日

上海志卓成套机械设备有限公司“1·13”较大爆炸事故调查报告

2016年1月13日12时20分左右，位于宝山工业园区石太路1657号的上海志卓成套机械设备有限公司，发生1起爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤。

事故发生后，市领导高度重视。中央政治局委员、市委书记韩正作出重要批示，要求“原因与责任一定要查清楚”。杨雄市长批示“有关部门尽快组织事故调查，查明原因，依法处置”。遵照市领导的批示精神，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会和宝山区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关检验检测机构和专家参与事故原因认定。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、检测取样等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.上海志卓成套机械设备有限公司（以下简称志卓公司），住所：上海市宝山区石太路1657号2幢厂房南半部，法定代表人：杨晓辉，注册资本：1000万元，经营范围：普通机械设备设计、制造及修理；金属机械加工；金属结构件制造；机电产品、家用电器、钢材、五金建材、百货销售；从事货物及技术的进出口业务；机电设备领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务。

该公司系租用上海晓宝金属保温幕墙有限公司场地，于2008年落户宝山工业园区。

2.上海晓宝金属保温幕墙有限公司（以下简称晓宝公司），住所：宝山区石太路1657号，法定代表人：黄祖兴，注册资金：1000万元，经营范围：保温幕墙板及制品、配件的生产加工、销售、安装；建筑幕墙技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；物业管理；轻质隔热夹芯板及制品、配件加工、销售、安装。

3.南亚电子材料（昆山）有限公司（以下简称南亚公司），住所：江苏省昆山经济技术开发区长江南路201号，法定代表人：吴嘉昭，注册资金：4,6380万美元，经营范围：生产开发铜箔基板等。

（二）合同签订情况

1.2015年5月12日，南亚公司与志卓公司签订《订购通知》，约定由志卓公司对南亚公司委托的3个阴极辊进行维修。8月31日，志卓公司将维修后的阴极辊送回南亚公司。

2015年12月31日，南亚公司告知志卓公司，前次检修的NY31阴极辊再次渗漏，南亚公司决定对该辊进行返修。

2.2008年，晓宝公司与志卓公司签订《厂房租赁合同》，将石太路1657号内部分场地租赁于志卓公司，租赁总面积为2736m2，租期10年。

（三）事故阴极辊基本结构及工作原理

经调查，事故阴极辊外表面为钛合金材质板、中衬为铆接的铜材板、内层板及支撑骨架（加强筋）为碳钢材料的3层结构空心圆柱体密封设备，中心有轴，轴心两端有通气孔，通气孔的一端可见单向空气阀门。阴极辊是电解制造铜箔的核心设备。

在铜箔正常生产过程中，阴极辊轴心以下的筒体浸在电解液中，以2.3m/min的线速度绕轴转动，在电场的作用下，电解液中的铜离子在阴极辊表面还原形成高纯度铜箔，生成铜箔的厚度与阴极辊的转速、电解液的浓度和电流大小等因素有关。化学反应方程式如下:

正常工况下，阴极辊内部为密闭空间，外部电解液不会进入阴极辊内部。但由于制造工艺水平、材质纯度、外部和内部应力、使用工况等原因，在生产中可能会发生阴极辊筒体产生局部腐蚀等缺陷，这种局部缺陷在电化学过程中可能进一步聚集形成裂纹，导致电解液渗入阴极辊内部。

（四）事故背景情况

调查中发现，志卓公司在2015年5月23日首次对NY31阴极辊进行维修过程中，因使用1000W照明灯（俗称“小太阳”），导致阴极辊发生爆炸，造成2人受伤。志卓公司未按规定向有关部门报告该起事故。

2016年1月5日，南亚公司将返修的NY31阴极辊运抵志卓公司。1月6日，志卓公司对阴极辊的表面平整度、圆度、直径、重量、静平衡等进行检测。1月11日，因轴向通气孔堵塞，在公司总工程师张洪波的指挥下，现场作业人员对阴极辊侧板中下部位置距离边缘18cm处钻检修孔(表面钛合金材质板及中衬铜材板钻孔直径为15mm，内层碳钢材料钻孔直径5mm，在钻孔过程中喷水降温)，并用0.03Mpa压缩空气进行加压后涂肥皂沫检漏，确认轴端垫圈处泄漏。之后检测人员使用气体检测报警仪通过检修孔测量氢气浓度（测量位置处于阴极辊中下部位置，且未将通气管接入阴极辊内部），所测氢气浓度为1.86%VOL，并将检测结果通过邮件方式告知张洪波。

二、事故经过及救援情况

2016年1月13日9时左右，志卓公司制造部经理洪林宝指派钳工班组长薛建勇在水槽用水对NY31阴极辊再次进行检漏。11时50分左右，薛建勇完成用水检漏后，将阴极辊吊至装配位置（事故发生地点）。12时左右，薛建勇指挥电焊工李三平使用氩弧焊封闭检修孔。

12时20分左右，李三平在焊接过程中，阴极辊爆炸，导致阴极辊的2块侧板及钢制支架主动轴支撑件被炸飞，并将地面上的木质托盘掀起，薛建勇等3名钳工被压在木质托盘和侧板下。途经的张洪波被支架击中，上述4人当场死亡；电焊工及1名途经的检测人员不同程度受伤。

事故发生后，现场人员立即开展救援工作，将压在3名钳工身上的木质托盘及2块阴极辊侧板移开，并将伤者送往上海交通大学医学院附属第三人民医院救治，同时拨打110及120电话。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者情况

1．张洪波，男，65岁，上海籍，与志卓公司签订《聘用协议》，有效期自2014年4月1日至2017年3月31日。

2．薛建勇，男，42岁，上海籍，与志卓公司签订《劳动合同》，有效期自2013年12月26日至2016年12月25日。

3.周军，男，39岁，上海籍，与志卓公司签订《劳动合同》，有效期至2013年5月15日至2016年5月14日。

4.吴加胜，男，39岁，安徽籍，与志卓公司签订《劳动合同》，有效期自2014年5月12日至2017年5月11日。

（二）伤者情况

1.常跃进，男，58岁，上海籍，与志卓公司签订《劳动合同》，有效期自2015年12月9日至2018年12月9日。上海交通大学医学院附属第三人民医院出具《病历记录》，常跃进的伤情为：1.烧伤（3%TBSA,热蒸汽，II°，面部），2.眼球烧伤，3.肺损伤爆震伤。

2.李三平，男，42岁，湖北籍，与志卓公司签订《劳动合同》，有效期自2015年6月17日至2018年6月16日。上海交通大学医学院附属第三人民医院出具《病历记录》，李三平的伤情为：1.多发性损伤（多发伤），2.颈部损伤，3.腰部损伤（腰椎滑脱），4.头部外伤（头皮裂伤）。

（三）直接经济损失

截至2016年2月22日，事故造成直接经济损失约497.4493万元。

四、现场勘查、检测鉴定及分析意见

（一）现场勘查情况

1.事故发生地点位于宝山工业园区石太路1657号西侧车间内，车间面积2736m2，由东向西依次分为装配区、焊接区、焊接完成区、检验区、待检区、立车待加工区等区域，并有车间办公室、工具室等。

2.事故阴极辊直径约2.7m，宽约1.38m，重约7.2t，中心支撑轴置于钢制支架上；阴极辊主动侧支撑件已断裂，离阴极辊西侧约4.6m；阴极辊与主动轴支撑件间地面上有明显血迹；阴极辊被动侧侧板外凸变形，内部承重碳钢构架外露，有明显锈蚀，内部留有绿色液体，液面距离阴极辊底部约26cm。

3.外露钢构架厚20mm，其“九点”位置，距离圆周边缘18cm处有一直径5mm贯穿钻孔，该孔外表面有直径15mm钻痕（钻痕深度约3mm），切割面有明显加工痕迹，未见锈蚀。

4.阴极辊支撑轴被动侧外端喷涂有“31#”白色字样；支撑轴被动侧近阴极辊端有抱箍（内端），其表面有蓝色结晶；阴极辊西侧1.5m的地面上留有完成拆卸的抱箍（外端）、螺栓螺母等工器具。

5.阴极辊西侧约6m处，从下至上叠压有木质托盘、钛合金材质板及铜材板；钛合金材质板及铜材板直径均为2.7m，钛合金材质板厚10mm，铜材板厚12mm，均已变形；木质托盘下有明显血迹。

6.钛合金材质板外侧面，距离圆周边缘18cm处，有一直径约4cm的焊接痕迹（1/4未完成）；钛合金材质板及铜材板距离圆周边缘18cm处均有一直径15mm钻孔，与阴极辊主动侧碳钢构架钻孔位置一致，切割面有明显加工痕迹，未见锈蚀。

7.现场散落氩弧焊抢、面罩（已碎裂）、手套、安全帽（已碎裂）等物品。

8.在现场工具室内有1台气体检测报警仪，外接直径1cm通气管，经测试可正常使用。

（二）检测鉴定情况及分析意见

1.事故调查组委托上海化工研究院检测中心，对南亚公司生产线所采集的电解液及志卓公司事故阴极辊残留电解液进行检测分析比对，结果如下：

样品名称	颜色	pH值	铜、铁浓度	是否含硫
志卓公司电解液	绿色液体	3.89	铜：1.90*102mg/L铁：7.52*104mg/L	是
南亚公司电解液	蓝色液体	0.14	铜：7.19*104mg/L铁：3.24*104mg/L	是

爆炸后的阴极辊内部仍存有大量浅绿色液体，深度约26cm，其主要成分为硫酸亚铁。

2.分析意见

（1）氢气产生的原因分析

上海化工研究院检测中心的检测结果显示，事故发生后残存的电解液pH值升高较多，氢离子浓度明显下降，铜离子明显下降，铁离子浓度明显升高，表明电解液中的酸与金属反应产生了部分消耗。阴极辊作业过程中所接触的电解液主要为稀硫酸-硫酸铜溶液，渗入阴极辊内部后，会与阴极辊的内部承重碳钢构架产生化学反应，产生硫酸亚铁并放出氢气。无色的稀硫酸溶液因此也变浅绿色(现场发现的阴极辊中残留的液体恰呈浅绿色)。反应方程式:

（2）爆炸原因分析

1月6日，志卓公司在对NY31阴极辊称重过程中，未发现该阴极辊的重量存在明显变化；1月11日，志卓公司通过位于阴极辊中下部的检修孔测得氢气浓度为1.86%VOL，未达4%～75%VOL的爆炸极限（氢气密度较小，通常聚集在中上部）；1月13日，志卓公司现场作业人员在未测氢情况下，对检修孔进行氩弧焊封堵，在焊至3/4时发生爆炸。

（3）爆炸滞后的原因分析

被焊接的钛合金材质板厚约10mm，中侧还有1层约12mm的铜材板，内侧的碳钢板厚度约为20mm，氩弧焊的热量相对较小，热量传递到金属板的另一面并积累至氢气的点燃温度需要一定的时间;焊接部位位于阴极辊左下部位，当热量传递到内部时，被加热后的气体形成对流后将聚集在顶部的氢气带至焊接部位的炽热区域，达到爆炸下限的氢气遇到金属炽热部位或焊接明火引起爆炸。

（4）志卓公司捉漏工艺的错误分析

志卓公司捉漏水槽高约40cm，作业时存水高度约30cm，且该公司捉漏工艺主要基于在水中对阴极辊充气观测是否有气泡出现。因此阴极辊浸入水面以下的部分小于30cm，当对新生产出的阴极辊进行捉漏时，因其内部无液体，因此在压缩空气作用下，水面下的漏点会有空气漏出，即可发现漏点。而当送修的阴极辊内如留有较多积液，且积液高度大于30cm时，在加压空气的作用下，水槽水面以下从阴极辊漏点中被压出的是硫酸亚铁溶液，而非空气，所以无法通过是否有气泡的方式捉漏。

（三）分析结论

综上分析：电解高纯铜箔生产中渗入阴极辊内部的电解液(主要成分为稀硫酸-硫酸铜溶液)，与阴极辊最内层的碳钢发生化学反应，产生氢气，形成爆炸混合气体，遇高温或明火发生爆炸。

五、事故原因及事故性质

（一）直接原因

电解高纯铜箔生产中渗入阴极辊内部的电解液(主要成分为稀硫酸-硫酸铜溶液)，与阴极辊最内层的碳钢发生化学反应，产生氢气，形成爆炸混合气体，遇高温或明火发生爆炸。

（二）间接原因

1.志卓公司

（1）志卓公司在发生“5·23”爆炸事故后，未吸取教训，在对仍残留有酸性物质（主要成分为稀硫酸-硫酸铜溶液）的NY31阴极辊进行返修过程中，未明确测氢要求及制定操作规范。

（2）志卓公司实际采用的阴极辊维修方案不合理：所采取的称重方法，无法发现内部渗入的积液；违规采取用压缩空气进行置换，置换方法无法对事故阴极辊内部积存的氢气进行有效置换；采集的氢气浓度数据不具准确性（测氢点位置处于阴极辊中下部，氢气密度较小，通常聚集在中上部；测氢时间与实际动火时间间隔较长）。

（3）志卓公司动火制度流于形式，长期未落实动火审批规定。严重违反《动火作业安全操作规程》中，动火前必须检查分析容器、设备、管道中的化学性质，并经充分吹扫、清洗、置换后，方可动火作业的规定。

2.晓宝公司

晓宝公司作为场地出租方，未按照《安全生产法》的有关规定，严格履行对承租方的统一协调、管理职责。

3.政府相关部门

宝山工业园区管委会履职不力，对志卓公司在2015年5月23日维修NY31阴极辊发生爆炸事故的情况不掌握；对园区企业的基本状况不清；对园区内大量企业将闲置厂房对外出租的情况失管；对企业存在的安全隐患失察。

（三）事故性质

经调查认定，志卓公司“1·13”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）事故责任人员的责任认定及处理意见

1．志卓公司

（1）薛建勇，志卓公司生产部钳工班组班组长。严重违反《动火作业安全操作规程》动火前必须检查分析容器、设备、管道中的化学性质，并经充分吹扫、清洗、置换后，方可动火作业的规定，在未获得指令的情况下，擅自安排作业人员进行动火封堵作业，致使达到爆炸极限的混合气体遇高温或明火发生爆炸。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（2）张洪波，志卓公司总工程师。作为志卓公司技术负责人，在对仍残留有酸性物质（主要成分为稀硫酸-硫酸铜溶液）的NY31阴极辊进行返修过程中，未制定有针对性的维修方案；实际采用的阴极辊维修方案不合规；未明确测氢要求及制定操作规范。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（3）杨晓晖，志卓公司法定代表人、董事长、总经理。作为志卓公司负责人，未按照有关法律法规规定，组织制定操作规程、完善相关管理制度；对公司动火制度流于形式、长期未落实动火审批规定、严重违反《动火作业安全操作规程》进行动火作业的情况失察。对事故发生负有责任。其行为已涉嫌犯罪，移送司法机关依法处理。

（4）王华冬，志卓公司副总经理，负责行政、人事及生产协调。对公司相关管理制度不完善、动火制度流于形式、长期未落实动火审批规定、严重违反《动火作业安全操作规程》进行动火作业的情况失察。对事故发生负有责任。建议志卓公司按照企业有关规定予以处理。

（5）洪林宝，志卓公司制造部经理。作为制造部负责人，对本公司动火制度流于形式、长期未落实动火审批规定、严重违反《动火作业安全操作规程》进行动火作业的情况失察。对事故发生负有责任。建议志卓公司按照企业有关规定予以处理。

（6）李小祥，志卓公司生产计划员、安全员。对本公司动火制度流于形式、长期未落实动火审批规定、严重违反《动火作业安全操作规程》进行动火作业的情况失察。对事故发生负有责任。建议志卓公司按照企业有关规定予以处理。

志卓公司要将上述相关人员及其他责任人员的处理结果报宝山区安全监管部门。

2.宝山工业园区

（1）申静龙，宝山工业园区管委会安监部部长，负责安全生产工作。对志卓公司存在的安全管理制度不健全、违规操作等问题失察。对事故发生负有管理责任。建议给予行政记过处分。

（2）赵元尤，宝山工业园区管委会副主任，分管安全生产。履行园区安全生产工作综合协调、监督、指导的职责不力，组织开展安全生产工作督查不到位。对事故发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

（二）事故责任单位的责任认定及处理意见

1.志卓公司事故隐患排查不力，未能消除阴极辊内存在的电解液与内层碳钢构架发生化学反应，产生氢气的隐患；未落实安全生产责任，未制定有针对性的阴极辊维修方案；现场动火制度审批等规章制度长期不落实，作业过程严重违反《动火作业安全操作规程》动火前必须检查分析容器、设备、管道中的化学性质，并经充分吹扫、清洗、置换后，方可动火作业的规定。对事故发生负有责任。建议宝山区人民政府组织有关部门依法对其予以行政处罚。

2.晓宝公司作为场地出租方，未严格履行对承租方的统一协调、管理职责。对事故发生负有责任。建议宝山区人民政府组织有关部门依法对晓宝公司予以行政处罚。

3.宝山工业园区管委会，作为属地监管责任主体，未正确履行职责，安全生产工作组织领导不力，对企业存在的事故隐患失察。责成工业园区管委会向宝山区人民政府作深刻检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）举一反三，深刻吸取事故教训

相关企业要吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出的问题，落实《上海市安全生产事故隐患排查治理办法》（沪府令第91号）的有关规定，认真排查本企业在安全管理、工艺流程等方面存在的风险隐患。从本质安全的角度，全面落实制造及维修工艺过程管理，避免类似事故再次发生。场地出租单位，要将承租单位的安全生产工作纳入日常工作，统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

（二）依法依规，切实履行主体责任

生产经营单位应依法履行安全生产主体责任。要建立、健全安全管理体系，完善安全生产规章制度和操作规程，特别是涉及危险性较高的危险化学品（生产、储存、使用、运输、废弃物处置等）、有限空间、动火及高空作业等，当生产经营发生变化时，要结合企业的实际情况，组织开展危险源辨识和风险评估，制定有针对性的方案和应急预案，消除事故隐患，确保安全生产。

（三）加强监督检查，有效履行监管职责

宝山工业园区要落实安全生产属地管理责任，指导、协调相关企业及行业协会，制定、完善相关设备制造及检维修标准；要将安全生产主体责任落实情况纳入企业引进的重要条件，加强对辖区内企业的监督管理，督促企业依法落实安全生产主体责任，完善各项安全管理制度。

（四）加强工作考核，落实安全管理责任

宝山区人民政府要加强安全生产工作领导，进一步落实属地管理责任，全面落实部门安全生产责任，强化问责考核力度。要结合事故教训，采取有效措施，组织、督促有关部门认真组织开展隐患排查治理工作，把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化；全面落实“四个一律”要求，对存在严重违法违规行为的生产企业一律责令停产整顿，对经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔。

上海志卓成套机械设备有限公司“1·13”较大爆炸事故事故调查组

2016年3月15日