沪府〔2017〕67号
上海市人民政府关于同意《上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告》的批复
市安全监管局：
沪安监〔2017〕43号文收悉。经研究，市政府同意《上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告》，包括事故性质的认定、对相关责任人的处理意见、事故防范和整改措施。请督促有关单位深刻吸取教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，落实有关措施，确保整改落到实处。同时，举一反三，进一步加强企业安全生产监管，有效防止类似事故发生。
特此批复。
上海市人民政府
2017年7月29日
上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查报告
2017年5月3日15时40分左右，在松江区叶张路501号上海民强精细化工厂厂区内，上海中贵化工设备有限公司作业人员在设备安装作业过程中，发生1起其他爆炸事故，造成3人死亡，3人重伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会以及松江区人民政府，邀请市检察院组成事故调查组,同时委托具有资质的检验检测机构参与事故直接原因的认定。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1.上海民强精细化工厂（以下简称民强化工厂）。类型：股份合作制；住所：松江区张泽工业区；法定代表人：顾桃良；经营范围：氢氧化铝、精密陶瓷等。
2.上海中贵化工设备有限公司（以下简称中贵公司）。类型：有限责任公司（国内合资）；住所：上海市金山区漕泾镇泾西村；法定代表人：沈忠官；经营范围：化工产品（许可类项目除外），塑料制品等产品的制造、安装等。
（二）其他情况
1.企业（铝灰车间）生产情况
民强化工厂的铝灰反应车间内设有3个反应釜（直径2米，深3米），反应后的生成物为铝酸钠，操作人员每天工作时间分2个时段：1时30分至5时30分；13时30分至17时30分。主要作业流程为：从反应釜内抽取出上一班次生成的铝酸钠（半液态）；向抽取出的铝酸钠（半液态）中加水、搅拌；向清空后的反应釜内加入碱液（32%的氢氧化钠）；依次向每个反应釜添加2铁锹铝粉（炼铝产生的废渣）/每轮，同时打开反应釜边上的水阀，不断向反应釜内注入清水，直至反应釜被加满。
2.设备采购、安装情况
2016年10月，民强化工厂以口头约定方式，向中贵公司订购2套聚丙烯吸收塔（以下简称吸收塔），并由中贵公司负责安装。
2017年3月，一套吸收塔安装到位,对生产过程中产生的异味进行吸收，另一套运抵后未予安装。事故发生前，顾桃良电话告知沈忠官，要求其派人进行第二套吸收塔安装。
二、事故发生经过和救援情况
2017年5月3日8时左右，沈忠官安排公司员工胡仁忠、沈金辉、姚世均、陆余金、陆永芳、吴文军等6人到民强化工厂进行设备安装，其中胡仁忠为现场负责人，吴文军因身体不适，下午在车内休息。
13时40分左右，民强化工厂铝灰反应车间操作人员王雪山来到车间，开始当天下午的作业。
15时40分，王雪山完成向3个反应釜添加碱液、水和第一轮铝灰，开始添加第二轮铝灰；与此同时，作业平台上，姚世均等5人已完成排气管道与烟囱开孔、铁质法兰安装、排气管道内盲板焊接、排气管道与吸收塔进气口联接、吸收塔出气口与塑料管联接等作业，当姚世均在对塑料管道口进行倒角时发生爆炸。
受气浪冲击，姚世均、沈金辉2人被震倒在钢平台上；胡仁忠、陆余金、陆永芳3人被冲下钢平台；正在反应釜前作业的王雪山被气浪冲倒，其左手臂被激起的反应液灼伤。
坐在车内休息的吴文军听到爆炸声后，迅速赶到事故现场，并立即拨打120急救电话，同时通过电话向沈忠官报告了事故的情况。120急救人员到达现场后，判断胡仁忠、陆余金已当场死亡，陆永芳、姚世均、沈金辉、王雪山等4名伤者被立即送往上海市第一人民医院（南部）抢救。其中陆永芳于当日23时，因抢救无效死亡。王雪山因受到化学灼伤，被立即转送至上海交通大学医学院附属瑞金医院救治。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
1.死亡人员情况
（1）陆余金，男，63岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。
（2）胡仁忠，男，48岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。
（3）陆永芳，女。53岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。
2.受伤人员情况
（1）沈金辉，男，57岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。其伤情情况为：掌骨骨折（左手第3、4掌骨近端粉碎性骨折）。
（2）姚世均，男，63岁，上海市金山区人，与中贵公司存在事实用工关系。其伤情情况为：多发伤；全身多处皮肤软组织撕裂伤；左股四头肌撕裂；左股骨外侧髁骨软骨剥脱；听力受损。
（3）王雪山，男，64岁，上海市金山区人，与民强化工厂存在事实用工关系。其伤情情况为：二度化学性灼伤（化学气体爆炸烧伤，面部、前躯干、后躯干、左上肢，总体表面积7%，Ⅱ度7%）。属于“较严重的轻度烧伤”。
依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）判断，上述3名伤者的伤情符合重伤标准。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成的直接经济损失约419.75万元人民币。
四、现场勘查及检测鉴定意见情况
（一）现场勘查情况
1.事故发生地点位于松江区叶榭镇叶张路501号民强化工厂厂区内，铝灰反应车间东面的钢制平台上方。
2.钢制平台长6米，宽2.5米，离地高度约4米。西侧为铝灰反应车间墙体，东侧边缘处斜靠着1架竹制扶梯。
3.钢制平台中间设立有1根高度约24米的落地烟囱，其底部开孔处可见部分黑色炉灰。
4.铝灰反应车间内部设有3个反应釜，反应釜内部有黑色液体。每个反应釜上方分别设置有1个排气口，3个排气口汇集后，通过钢制排气管道，穿过墙体，与钢平台中间的烟囱连接。
5.排气管道中部以及烟囱上部，分别有1个直径约320毫米的孔径，其开孔部位留有钢制法兰和塑料管连接端（部分）。
6.钢平台上方散落有大量白色吸收塔零件碎片及部分工具（吊装绳索、打磨设备、焊接设备等）。
7.钢平台边缘有1台风机，其塑料连接管道已破碎。
8.钢平台下方地面上有碎裂的零件、部分工具（焊接设备、手持式切割设备、卷尺等）、部分劳防用品（安全帽帽扣、工作鞋、工作手套等）及部分血迹。
（二）检测鉴定意见
2017年5月31日，上海化工研究院检测中心接受事故调查组委托，对民强化工厂生产过程以及事故现场所取得的碱液、铝灰等原料进行检测分析，并出具检测报告：
1.生产工艺分析
民强化工厂生产氢氧化铝的工艺大致分以下几个步骤：
（1）在3个反应釜中加入碱液、铝灰和水，产生铝酸钠，同时生产氢气。反应方程为：
2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2↑
（2）加入硫酸铝，以产生氢氧化铝（该步骤未在铝灰车间内操作，不产生氢气）。反应方程如下：
Al2(SO4)3+6NaAlO2+12 H2O= 8Al(OH)3↓+3 Na2(SO4)
生产所需要的硫酸铝由民强化工厂外购或者使用浓硫酸自行制备。
（3）产生的氢氧化铝泥浆从容器中取出，经过洗涤、过滤、低温干燥、粉碎后获得成品。
2.氢气产生分析
铝灰反应车间在生成铝酸钠过程中，碱液和铝灰反应，会产生氢气。氢气是一种无色透明、无臭无味的气体，极易燃烧。其爆炸极限为4.1%～74.2%（体积浓度）。在空气中体积浓度达到这一范围，遇机械热量和静电放电就会发生爆炸。
综上所述，民强化工厂铝灰反应车间在生成铝酸钠过程中，氢氧化钠（碱液）和铝灰反应，产生含有氢气的易燃气体，在正在安装的吸收塔和排气管道中聚集，达到爆炸极限，遇到中贵公司作业人员在吸收塔安装过程中产生的机械热量和静电放电，发生爆炸。
五、事故发生的原因
（一）直接原因
铝酸钠在生产过程中，氢氧化钠（碱液）和铝灰反应，产生含有氢气的易燃气体，在正在安装的吸收塔和排气管道中聚集，达到爆炸极限，遇到中贵公司作业人员在吸收塔安装过程中产生的机械热量和静电放电，发生爆炸。
（二）间接原因
1.民强化工厂未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施；未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，及时停止铝灰反应车间的生产活动，并将作业过程中存在的危险有害因素向作业人员进行安全、技术交底，导致铝灰反应车间作业人员在生产过程中产生的含有氢气的易燃气体，聚集在吸收塔和排气管道内，形成爆炸混合气体。
2.中贵公司未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施；未督促现场人员执行公司《危险作业管理制度》的相关规定，落实动火作业审批制度，导致作业人员在作业过程中产生的机械热量和静电放电，点燃聚集在吸收塔和排气管道内的爆炸混合气体。
六、事故责任认定及处理意见
（一）对事故责任者的责任认定及处理意见
1.顾桃良，民强化工厂法定代表人。作为生产企业主要负责人，未履行在安全生产方面的职责。在2017年5月3日，安排中贵公司员工到厂区进行吸收塔安装作业前，未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施，及时停止铝灰反应车间的生产活动，并将作业过程中存在的危险有害因素向作业人员进行安全、技术交底，对事故发生负有直接管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
2.沈忠官，中贵公司法定代表人。作为施工企业主要负责人，未履行在安全生产方面的职责。在2017年5月3日，派遣公司员工在民强化工厂安装吸收塔作业前，未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，对作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应安全措施；未督促公司现场人员执行公司《危险作业管理制度》的相关规定，落实动火作业审批制度，对事故发生负有直接管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
3.俞玉根，松江区叶榭镇党委副书记、镇长。作为叶榭镇安全生产第一责任人，未能及时指导基层安全监管人员发现企业在日常管理方面存在的漏洞，对事故发生负有领导责任。建议市安全监管部门会同相关部门，依照相关规定给予约见谈话。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
1.民强化工厂未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，及时停止铝灰反应车间的生产活动。对事故发生负有责任。建议松江区安全监管局依法对其给予行政处罚。
2.中贵公司未督促公司从业人员执行本单位《危险作业管理制度》的相关规定，落实动火作业审批制度。对事故发生负有责任。建议松江区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（三）对叶榭镇人民政府的处理意见
责成叶榭镇人民政府向松江区人民政府作出深刻检查。
相关责任部门对事故责任者和责任单位的处理结果报市安全监管局。
七、事故防范和整改措施
（一）举一反三，深刻吸取事故教训
相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分认识到事故暴露出来的问题，遵照《上海市安全生产事故隐患排查治理办法》（沪府令第91号）、《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）等相关政府规章及规范标准的要求，认真排查企业在安全管理、工艺流程方面存在的风险隐患。严格落实设备检维修过程的安全措施，避免类似事故的再度发生。
（二）依法依规，切实履行主体责任
相关企业要依法依规，切实履行法律所赋予的安全生产主体责任。要从本质安全角度，全面审视企业现有的各类规章制度和操作规程；加强对生产过程中产生的尾气的分析与监控力度；强化对各级、各类人员的安全教育培训工作，督促员工严格遵守各项管理规定和操作规程。在生产经营项目承发包作业过程中，相关企业要按照法律法规的要求，明确各自的安全生产管理职责；在作业现场落实好安全生产工作的统一协调、管理；对现场发现的各类问题，要及时给予处置，确保作业现场的安全、可控。
（三）强化监督、落实安全监管职责
松江区人民政府要进一步加强对各街镇的安全生产工作指导力度，督促属地管理部门加强对区域内企业的安全监督检查力度。要组织、督促相关管理部门，结合事故教训，立即对辖区内相关企业全面展开排查，严格监管执法，严厉打击各种安全生产违法违规行为。对发现与本次事故有类似工艺过程的企业要立即停止作业，督促企业组织专家及技术人员全面审视作业过程，加强对生产过程中尾气的分析与检测，在确保安全情况下方可恢复生产。对不符合安全生产条件的企业，要严格按照相关法律法规给予停产整顿、关闭取缔，避免类似事故的再度发生。
上海民强精细化工厂“5·3”较大其他爆炸事故调查组
2017年6月28日