沪府〔2017〕86号

上海市人民政府关于同意《华江公路3号“7·21”楼房部分坍塌较大事故调查报告》的批复

市安全监管局：

沪安监〔2017〕51号文收悉。经研究，市政府同意《华江公路3号“7·21”楼房部分坍塌较大事故调查报告》。请督促有关单位深刻吸取教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，落实有关措施，确保整改到位。同时，举一反三，进一步加强企业安全生产监管，有效防止类似事故发生。

特此批复。

上海市人民政府

2017年9月21日

华江公路3号“7·21”楼房部分坍塌较大事故调查报告

7月21日15时45分许，位于嘉定区江桥镇华江公路3号的1幢3层楼房发生部分坍塌，造成5人死亡、1人重伤。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。中央政治局委员、市委书记韩正，市委副书记、市长应勇立即指示要全力施救。市委常委、常务副市长周波，市委常委、市委政法委书记陈寅，副市长翁铁慧等提出相关要求。副市长时光辉及时赶赴事故现场，指导抢险、善后处置和事故调查工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会、市住房城乡建设管理委和嘉定区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范与整改措施建议。

经调查认定，华江公路3号“7·21”楼房部分坍塌较大事故是一起安全生产责任事故。

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.上海市嘉定区土地储备中心（上海市嘉定区房屋土地征收中心）

上海市嘉定区土地储备中心（上海市嘉定区房屋土地征收中心）（以下简称区房地征收中心），负责嘉定区区域范围内土地储备、征收、指导、督促、监督、保护、管理、临时利用等。区房地征收中心原属于嘉定区政府直接管辖，2016年10月，归口区规划和土地管理局管辖。

根据《上海市嘉定区人民政府关于印发〈关于进一步规范本区房屋征收补偿工作的若干意见〉的通知》（嘉府发〔2016〕21号）规定，“拆房工作由区房地征收中心统一负责，可以授权给项目所在街、镇实施，街、镇应按照《上海市嘉定区人民政府关于批转〈关于进一步规范被征收房屋拆除工程及残值管理的通知〉的通知》（嘉府发〔2012〕22号文）执行，区房地征收中心牵头相关部门进行行业监管和考核。”

2015年8月31日，区房地征收中心、上海市嘉定区江桥镇人民政府、上海市嘉定房屋征收服务事务所有限公司、上海嘉定交通发展集团有限公司四方签订《轨交14号线（嘉定区段）江桥部分房地征收委托实施框架协议》。约定轨交14号线（嘉定区段）江桥部分房地征收范围（含嘉怡路站）内的被征收房屋的拆除工作由上海市嘉定区江桥镇人民政府负责实施。

2.江桥镇房屋土地征收办公室

嘉定区江桥镇房屋土地征收办公室（以下简称镇房地征收办），又名“嘉定区江桥镇房屋土地征收指挥部、嘉定区房屋土地征收工作江桥指挥部”。该机构为嘉定区江桥镇政府下属单位，负责编制全镇年度房地征收计划、分解房地征收任务等。

3.上海市嘉定区江桥供销合作社

上海市嘉定区江桥供销合作社（以下简称江桥供销社），为集体所有制单位，经营范围：销售、零售、生产性废旧金属收购等。

4.上海市嘉定区江桥镇艾尚益佰旅店

上海市嘉定区江桥镇艾尚益佰旅店（以下简称艾尚旅店），为个体工商户，经营范围：住宿服务。

（二）事故地块建筑物情况

发生坍塌建筑物为江桥镇华江公路3号部分房屋。该建筑物为底框空斗墙石灰黏土砌筑砖混结构，共3层；建成于1986年，权利人为江桥供销社，土地面积520平方米，为国有商业用地，权证建筑面积1387平方米。

该幢建筑物位于华江公路东侧，呈南北走向。其北侧至曹安路，紧靠一幢产权证地址为曹安路2099号的6层建筑。南侧紧靠一幢产权地址为江桥镇华江路7号的3层建筑。上述3幢建筑物所在地块（以下简称目标地块）均位于正在建设的地铁14号线嘉怡路站出口。

2012年5月1日，江桥供销社（出租方）与自然人王清宏（承租方）签订《房屋租赁合同》。双方约定，王清宏承租华江公路3号2楼、3楼部分房屋用于培训教育，承租面积为270.6平方米，房屋租赁期自2012年5月1日起至2017年4月30日止。

2013年9月3日，江桥供销社（出租方）、自然人王清宏（转租方）、自然人吴飞（受转租方）三方签订《房屋转租赁合同》，江桥供销社同意王清宏将经营场所转租给吴飞，转租赁期限从2013年8月20日至2018年11月20日。吴飞在办理工商营业执照后开设了艾尚旅店。

（三）征收情况

2017年4月20日，上海市嘉定区房屋征收服务事务所有限公司、江桥供销社、嘉定区房屋土地征收工作江桥指挥部三方签订《轨交14号线项目征收补偿协议》，就江桥供销社位于嘉定区华江公路3号的房屋土地及相关附属资产的征收工作达成补偿协议。

江桥镇人民政府为推进嘉怡路站的动拆迁进度，多次组织协调江桥供销社与艾尚旅店实际经营人吴飞就动迁补偿事宜进行协商。截至事故发生前，双方尚未达成协议，艾尚旅店仍处于营业状态。

二、事故发生经过及救援情况

2017年6月初，镇房地征收办将目标地块内的房屋拆除工作交给自然人彭令坤，要求其采用人工方式，拆除曹安路2099号的6层楼房。6月15日，彭令坤开始安排尹帮海召集作业人员，采用人工方式拆除了该幢楼房的第4、5、6层。

2017年7月20日11时左右，彭令坤联系挖掘机驾驶员周国才，商议由周国才安排2台挖掘机进入拆除现场，配合拆除剩余的第1、2、3层。因挖掘机无法进场，周国才与尹帮海协商后，驾驶挖掘机首先拆除了华江公路3号位于曹安路与华江公路转角处与被拆大楼紧临的3层楼房屋（江桥供销社产权，自用），随后沿华江公路向南拆除了四跨3层房屋（江桥供销社产权，部分自用）。艾尚旅店所涉及的四跨3层房屋未被拆除。拆下的建筑垃圾被堆放在原地。

2017年7月21日7时许，周国才在尹帮海的指挥下，驾驶挖掘机开始拆除曹安路2099号大楼底部剩余的1～3层。与此同时，邱蒙（周国才当天安排来现场配合施工）根据周国才的安排，驾驶另一辆挖掘机，在周国才南侧配合施工。15时42分，艾尚旅店部分房屋突然坍塌，6人被困。

事故发生后，相关部门领导第一时间赶赴现场组织抢险救援工作。16时2分左右，第1批消防救援力量到达现场。16时7分左右，第1辆120急救车辆到达现场。次日凌晨，救援结束。前后共有34辆消防、救护车辆、200余名消防官兵和医护人员参与抢险救援工作。

16时55分，现场首先救出1名9岁小男孩（有生命体征）。120急救车立即将其送往普陀区中心医院，后又被转送至上海市儿童医院治疗。

17时33分左右，消防救援人员搜救出2名被困人员（已无生命体征）。

20时33分左右，消防救援人员搜救出1名被困人员（已无生命体征）。

21时25分左右，现场发现了第5、6名被困人员，分别是1名男子（有生命体征）和1名女子（无生命体征）。现场120医护人员首先对被困男子进行初步救治。22时4分，该名男子被救出后立即送至普陀区中心医院。经医院检查，该名男子到院时已死亡。

随后，现场救援力量在2台挖掘机的配合下，分组对该区域再次搜索。7月22日4时30分，在确认无人员被困后，现场救援工作结束。

为进一步消除坍塌现场残留房屋的事故隐患，经调查组同意，从7月22日上午开始，江桥镇政府组织相关部门对现场残留的，尚未倒塌的危房进行整体拆除。7月24日，将拆除后的建筑垃圾全部清运完毕。7月25日，完成外围墙修砌。7月31日，完成人行道修复。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死者情况

1.王旭飞，男，28岁，甘肃省成县人，事故发生时入住在艾尚旅店内。

2.南丽娟，女，25岁，甘肃省成县人，事故发生时入住在艾尚旅店内。

3.张兆成，男，34岁，山东省平邑县人，事故发生时入住在艾尚旅店内。

4.蒋洪霞，女，32岁，山东省平邑县人，事故发生时入住在艾尚旅店内。

5.李昭，男，22岁，安徽省庐江县人，艾尚旅店实际经营人（吴飞）的表弟。

（二）伤者情况

张君泽，男，9岁，山东省平邑县人，事故发生时租住在艾尚旅店内。经普陀区中心医院诊断，该名伤者为骨盆多发性骨折，尿道损伤，病情危重。

（三）直接经济损失

截至2017年8月10日，事故造成直接经济损失约621.67万元。

四、事故原因

（一）直接原因

根据专家组出具的《嘉定区江桥镇华江路3号房屋局部坍塌事故调查专家意见》，此次事故的直接原因：由于倒塌房屋为底框空斗墙石灰粘土砌筑砖混结构，整体性差，相邻拆除施工为便于机械进场将底层承重结构局部拆除，破坏了结构的整体性和稳定性。同时，相邻拆除的不规范施工，造成建筑垃圾集中堆载，加上拆除机械震动，从而引起涉事房屋侧向失稳坍塌。

（二）间接原因

1.现场施工作业

（1）施工现场负责人安全意识淡薄，在现场无施工方案、未进行安全交底、拆除现场紧邻的建筑物内尚有人员未撤离的情况下，盲目实施房屋拆除作业。

（2）拆房作业人员安全意识淡薄。未能预见其所实施的作业可能存在导致现场其他建筑坍塌的风险，在未接受安全交底的情况下盲目自信，实施作业。

（3）房屋拆除作业实际负责人法制意识淡薄，在不具备资质情况下，违规承接、开展房屋拆除工作，作业前未组织制定现场施工方案。

2.政府监管部门

嘉定区江桥镇房屋土地征收办公室在未完成招投标流程的情况下，违规将拆房工作发包给自然人。嘉定区江桥镇政府对安全生产工作领导不力。嘉定区房屋土地征收中心履行监管职责不力。

五、事故责任认定及处理意见

（一）现场施工作业人员

1.彭令坤，房屋拆除作业实际负责人。法制意识淡薄，在不具备资质的情况下，违规承接、开展房屋拆除工作，作业前未组织制定现场施工方案。对事故发生负有直接责任。

2.尹帮海，房屋拆除作业现场负责人。安全意识淡薄，在现场无施工方案、未进行安全交底、在拆除现场紧邻的建筑物内尚有人员未撤离的情况下，盲目实施拆除作业，对事故发生负有直接责任。

3.周国才，挖掘作业现场负责人兼挖掘机驾驶员。安全意识淡薄，未能预见其所实施的作业可能存在现场其他建筑坍塌的风险，在未接受安全交底的情况下盲目自信，实施作业，对事故发生负有直接责任。

彭令坤、尹帮海、周国才3人的行为涉嫌刑事犯罪，建议由司法部门依法追究刑事责任。

（二）政府监管部门及相关责任人员

1.镇房地征收办

违反国家和本市相关法律法规，未经公开招投标，将被征收房屋拆除工程发包给无相应资质等级的自然人进行施工。履行安全生产监管职责不力，未按规定与施工方明确安全生产监管职责，未履行安全生产检查职责，对施工方擅自扩大房屋拆除范围的情况失察。

2.江桥镇政府

违反国家和本市相关法律法规，同意镇房地征收办未经公开招投标，将被征收房屋拆除工程发包给无相应资质等级的自然人进行施工。未按规定督促、检查、指导镇房地征收办履行安全生产监管职责，对镇房屋土地征收工作存在的安全生产事故隐患失察。建议江桥镇党委、镇政府向区委、区政府作出深刻检查。

3.区房地征收中心

贯彻落实国家和本市房屋土地征收领域相关法律法规不力，对江桥镇房屋土地征收过程中未经法定招投标程序发包工程，以及履行安全生产监管职责不到位的情况失察。建议区房地征收中心向区政府作出深刻检查。

4.吴忠明，镇房地征收办主任，全面负责江桥镇征地补偿工作。在未完成工程招投标的情况下，将房屋拆除工程交由自然人实施；且未签订施工承发包合同和安全管理协议、未督促制定拆除方案，对事故发生负有管理责任。涉嫌职务犯罪，建议由检察机关依法处理。

5.冯洁，镇房地征收办工作人员，负责房屋拆除现场的监督指导工作。对拆房作业现场安全生产工作统一协调、监管不力，未发现施工作业人员无方案施工的情况。对事故发生负有管理责任。涉嫌职务犯罪，建议由检察机关依法处理。

6.陈刚，江桥镇副镇长，分管镇房地征收办工作。违反国家和本市相关法律法规，在明知该工程项目未实施招投标的情况下，同意镇房屋土地征收办公室将工程对外发包。对镇房屋土地征收工作存在的安全生产事故隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

7.魏晓栋，江桥镇镇长，主持政府工作。贯彻落实国家和本市房屋土地征收领域相关法律法规不力，对镇被征收房屋拆除工程招投标管理混乱，以及有关部门履行安全生产监管职责不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

8.周蔚频，区房地征收中心工作人员，负责辖区内被征收房屋拆除工程现场监管工作。未按规定履行安全生产监督管理职责，对江桥镇房屋土地征收过程中未经法定招投标程序发包工程，以及履行安全生产监管职责不到位的情况失察。对事故发生负有责任。建议给予行政记过处分。

9.褚建国，区房地征收中心主任，全面负责区房地征收中心工作。贯彻落实国家和本市房屋土地征收领域相关法律法规不力，对江桥镇房屋土地征收过程中未经法定招投标程序发包工程，以及履行安全生产监管职责不到位的情况失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

六、事故防范和整改措施建议

（一）梳理规章制度，明确管理职责

嘉定区各级政府要进一步梳理规章制度、“三定”方案，明确各管理部门工作边界与职责，完善管理制度。相关管理部门要强化对管理对象的动态监管，根据各自管理职责，组织开展对具体经办人员的专业技术培训工作，提高现场管理、安全监管人员发现问题、解决问题的能力。

（二）吸取事故教训，规范市场行为

相关行业管理部门要深刻吸取本次事故所带来的教训，坚持以人为本、安全发展的理念，对建筑市场，尤其是房屋拆除环节，开展全面排查工作。要重点排查无招投标手续、不备案、未报监、无合同等手续不全就开工的现象，对存在不合规情况的要立即责令停止施工；要依法严肃查处未按规定履行法定建设程序、转包、违法分包和以包代管等行为，指导、督促各责任单位严格执行法律法规和强制性标准的规定。要加大对施工作业现场的安全检查力度，对发现的违法违规行为要采取“零容忍”的态度，严格落实责任追究，对安全生产主体责任不落实的企业和人员要加大处罚力度，切实起到震慑和警示作用，规范市场的有序运行。

（三）深化“打非治违”和隐患排查治理工作

各有关部门、有关单位要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容，作为制度化、常态化措施予以落实。要结合市住房城乡建设管理委和市安全监管局联合印发的《关于进一步加强建设工程施工安全生产工作的紧急通知》（沪建质安〔2017〕658号）要求，立即组织开展建设工地施工，特别是拆除作业施工的安全生产大检查。要重点检查施工单位是否有效落实安全技术措施；是否按照施工方案组织施工；工地内危险源和安全风险隐患处置等安全生产主体责任落实情况。要督促施工单位落实安全生产主体责任，在重大危险源分部分项工程安全管理、大型施工机械安全管理、安全专项施工方案管理等方面，全面排查安全风险隐患，强化事故隐患整改，堵塞漏洞，严防事故发生。

上海华江公路3号“7·21”楼房部分坍塌较大事故调查组

2017年9月7日