各定点医药机构、长护险机构：

  《杨浦区定点医药机构医疗保障基金监管信用管理实施方案》经2023年3月20日第八次局长办公会和第八次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

  杨浦区医疗保障局

  2023年3月28日

杨浦区定点医药机构医疗保障基金监管信用管理实施方案

  为推进医疗保障信用体系建设，进一步加强和规范医保领域事中事后监管，促进本区医保基金合理安全使用，根据市医保局《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》（沪医保规〔2022〕10号）文件精神，结合我区实际，现就我区定点医药机构医疗保障基金监管信用管理（以下简称“信用监管”）制定实施方案如下。

  一、工作目标

  落实市医保局定点医药机构医疗保障基金监管信用管理评价指标，制订《杨浦定点长护险机构医疗保障基金监管信用管理评价指标》，构建辖区内医疗保障基金使用信用分类监管机制。将信用监管结果纳入本区绩效考核内容。对失信主体采取增加检查频次、约谈法人等管理方式，涉及严重失信行为的，依法依规纳入医疗保障领域失信惩戒对象名单，推动实施失信联合惩戒。

  二、监管对象

  辖区内医保定点一、二级医疗机构、社会办机构、内设医疗机构、定点零售药店，长护险机构（以下简称“定点机构”）。

  三、工作任务

  （一）积极推进基金安全使用信用承诺。推动定点机构在专项治理、履约考核、纳保审批等环节开展信用承诺，强化定点机构信用意识和社会监督。核查发现定点机构承诺不实的，责令限期整改、在行政处理基础上予以行政处罚，纳入信用记录并对外公示。2023年各定点机构集中签订《杨浦区医疗保障基金监管信用承诺书》（附件1），2024年开始各定点机构在医保服务协议新签或续签时，同时签订信用承诺书。

  （二）大力推进信用分类管理。按照市医保局统一标准，结合工作实际，对机构信用状况进行数据采集、挖掘、预警、监测。将医保日常、举报、专项检查事前、事中、事后机构配合程度，纳入信用评级，实现信用监管资源科学配置。

  （三）统筹推进重点监管和“双随机、一公开”监管。根据定点机构风险特点，下发定点机构医疗保障基金监管信用管理评价指标，明确监管主体、监管对象、监管措施等内容，依法依规实行重点监管。推进“双随机、一公开”监管全覆盖，并与机构信用分类结果相结合，提高发现问题能力。

  （四）加强严重违法失信名单管理。按照市医保局《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》，依法做好定点机构严重违法失信名单列入、移出、公示和信用修复工作。

  四、评价标准

  医保基金监管信用评价是从机构自律、履行协议、依法依规等方面对定点机构执行医保政策的结果和医保过程管理进行评价（附件2、3）。

  五、推进步骤

  （一）方案制定阶段（2023年2月-3月）

  制订印发本实施方案，针对信用监管内容对机构进行培训和宣贯。各定点机构集中签订医保基金监管信用承诺书。

  （二）整体评价阶段（2023年3月—12月）

  各定点机构按照信用监管指标体系开展自主评价信用信息上报工作。区医保局根据信用监管指标体系，结合定点机构医保基金日常监管、自查自纠、专项治理、延伸审计、履约考核等工作情况，进行整体信用监管评价，统一进行信息收集、上传上报。

  （三）总结完善阶段（2024年1月—2024年3月）

  区医保局认真研究分析信用监管工作情况，评价评级，总结经验，补齐短板，通报各定点机构工作落实情况。建立健全定点机构信用监管工作长效机制，强化医保基金监管内控制度。

  六、结果评价

  医保基金监管信用评价采用积分制，按照定点机构的信用积分排序,评价结果分为四级，从高到低依次为A、B、C、D四个等级。

  定点机构发生信用评价指标中规定的一票否决失信行为的，当年度信用等级评为D级。

  各定点机构信用等级，区医保局以《杨浦区医疗保障基金监管信用管理信用评价结果告知书》（附件4）形式下发。

  七、结果应用

  （一）年度信用等级评为A级，通报表扬，除必要检查外，免于当年度医保检查。

  （二）年度信用等级评为B级，完成当年度医保常规检查。

  （三）年度信用等级评为C级，通报批评，进行法人约谈，列为重点预警监管对象，当年度完成2轮次医保检查。

  （四）年度信用等级评为D级，通报批评，进行法人约谈，列为重点监管检查对象，年度开展日常检查、预警检查、追踪检查、飞行检查等多种方式监督检查。

  八、异议处理

  定点机构对其信用信息的真实性、准确性有异议的，可在收到《医疗保障基金监管信用管理信用评价结果告知书》后，5个工作日内书面提出异议申请，区医保局应当在收到异议申请材料之日起10个工作日内进行核实，作出是否更正的决定，并予以告知。情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。

  异议处理期间，相应信用信息记录应进行异议标注，但不影响该信用信息记录的评分。

  九、修复办理

  区医保局应当在受理信用修复申请后10个工作日内，按照有关程序规定办理，作出处理意见，情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。

  区医保局作出信用修复决定后，失信行为信用信息记录不再列入信用评价范围。

  十、工作要求

  （一）加强组织领导。区内各定点机构要提高思想认识，全面贯彻落实《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》文件，切实履职尽责，明确责任分工，确保信用监管取得实效。

  （二）强化内部管理。各定点机构要切实履行自我管理的主体责任，细化工作措施，明确责任到人，认真完成信用监管各项工作，要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。

  （三）加强宣传曝光。加强信用监管宣传工作，强化各定点机构及相关人员对规范、合理使用基金的“底线”“红线”意识，以及诚实守信意识和社会责任意识。利用各种渠道对信用监管结果进行曝光，提升机构守护医保基金安全的主体责任。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造辖区内信用监管知法守法的良好氛围。

  十一、实施日期

  本办法自2023年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。2023年度为试运行，2024年度正式运行。

  附件：

  1.杨浦区医疗保障基金监管信用承诺书

  2.杨浦区定点医药机构医疗保障基金监管信用管理评价指标

  3.杨浦区定点长护险机构医疗保障基金监管信用管理评价指标

  4.杨浦区医疗保障基金监管信用管理信用评价结果告知书