长期护理保险作为老龄化社会的一项重要保障制度探索，经过两年的试点运行，切实减轻了群众的经济负担，提供方便高效的护理服务，取得了显著进展。根据中共中央国务院《国家积极应对人口老龄化中长期规划》要求，积极推进健康中国建设，健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合，多层次养老服务体系。依托市医保局关于深化长期护理保险试点的决策部署，结合长宁区实际情况，区医保局坚持以人民为中心的发展思想，秉承“脚踏实地、全力以赴”的工作理念，持续提升群众获得感和满意度。2020年将从优化申请受理、完善需求评估与合理制定计划三方面入手，着力进行改革探索，持续推动本区的长期护理保险事业高质量发展。

  一、工作目标

  （一）根据市医保局关于“控制总量、消化存量、提高质量”的长护险工作要求，区医保局着力在服务人数和费用结算两方面进行合理控制，力争将服务对象总量控制在合理范围内的同时，让参保老人享受到更优质的长护险服务。

  （二）建立长宁区长期护理保险区级信息管理平台“长宁长护云”，实现一体化系统管理。

  （三）形成具有长宁特色的长期护理保险工作模式，逐步探索本区的长期护理保险行业管理标准和星级考核体系。

  二、工作任务

  （一）加强源头治理，完善机制流程

  1.把好入口关。区医保局联手区卫健委，调整本区的长护险受理机构。本区的长护险需求评估受理机构，由各街镇的社区事务受理中心调整到本区的社区卫生服务中心。

  完善申请人在提出评估需求时，需出示的申请材料（最近一次的出院小结、门诊就医记录册或残疾证复印件等）、签署诚信承诺书，并如实填写本区的长护险需求申请自评表，由社区卫生服务中心全面把好预审关和入口关。（责任部门：区医保局，配合部门：区卫健委、区民政局）

  2.把好评估关。进一步严格把握评估标准，优化评估质量管理、发挥行业管理部门作用，加强对评估全过程的质量监控，建立预评估制度标准与评估结果纠错机制，严格把好评估关。（责任部门：区卫健委，配合部门：区医保局，配合单位：复宁）

  3.把好服务关。坚持护理计划制定的专业化、标准化和规范化，将本区的长护险护理计划由原来的护理机构制定，调整为社区卫生服务中心的全科团队执业护士上门制定，完成与参保老人的确认后，交由各定点护理机构执行。在引导长期护理专业化发展的同时，实现计划制定与医疗措施一致、护理服务与质控管理整合。（责任部门：区卫健委，配合部门：区医保局，配合单位：各护理机构）

  4.把好宣传关。建立并实施本区护理服务机构对外宣传的备案制度，区医保局以“不打招呼、直奔现场”的工作方式，增强针对性和实效性，将长护险的政策宣传与专项治违结合起来，进一步规范各机构的对外宣传行为。（责任部门：区医保局，配合部门：区民政局、各街镇）

  通过调整受理机构、把握申请标准、完善流程机制、体现责任担当，把好关、守好门，合理控制本区长护险服务对象的总量。

  （二）梳理违规案例，加大监管力度

  1.加强对重点人群的数据分析。汇总本区2019年长护险复评人员信息，按照各护理机构的统计数据，对频繁申请复评的参保人和提供服务的护理机构进行排序，排名靠前的重点检查。对查实的违规问题，梳理并形成典型案例，除追款和罚款外，进行全区通报批评。（责任部门：区医保局，配合部门：区卫健委、区民政局，配合单位：各护理机构）

  2.加强对服务机构的监管力度。加强对服务机构的日常监管，并依托第三方机构对护理服务加大抽样调查的力度，如发现参保人的复评，是由护理机构服务人员引导而发生的，约谈机构负责人，暂停服务人员费用结算3个月。后续仍整改不力的，暂停护理机构新增服务对象3个月。（责任部门：区医保局，配合部门：区卫健委、区民政局，配合单位：各护理机构）

  通过监管通报与暂停新增的机制，震慑长护险服务机构违规引导参保人反复申请复评，调整评估等级的行为，营造本区风清气正的长护险运行环境。

  （三）建立信息平台，实现系统管理

  加强资源整合，依托第三方机构，建立本区长护险区级信息管理平台“长宁长护云”，通过信息系统对受理评估、护理服务、数据展示和分析汇总的各环节控制，实现各参与主体的共享交换机制。（责任部门：区医保局，配合部门：区卫健委、区民政局）

  （四）探索行业管理，建立考核标准

  借鉴社会办医疗机构星级评审的管理办法，从长护险服务机构的依法执业、行政管理、业务管理和服务质量等方面进行综合评价。将超出长护险服务范围、不正当竞争、虚假宣传等违规行为纳入考核体系，对长护险服务机构进行规范化引导，探索建立本区的长护险行业管理模式和标准。（责任部门：区医保局，配合部门：区卫健委、区民政局）

  （五）加大宣传力度，正确引导认识

  全面推进政策宣传工作，以“医保政策社区课堂”为抓手，进社区开展宣讲。以“上海长宁”、“长宁医保”以及各街镇的微信公众号等新媒体加大政策宣传力度，通过线上与线下不同载体的正面宣传和解读，让老百姓知晓政策、认知政策、享受政策，减少无序的盲目申请，引导长护险市场健康发展。（责任部门：区医保局，配合部门：各街镇，配合单位：各护理机构）

  三、实施步骤

  （一）部署启动阶段（3-5月）

  1.落实受理机构调整工作。

  2.梳理、汇总、分析本区的长护险数据信息，制定长护险总控方案。

  3.筹建区级长护险信息管理平台。

  4.化新冠疫情危机为契机，完善制定本区长护险调整工作方案、宣传备案制度等，理顺各护理服务机构的长护险工作流程。

  （二）组织落实阶段（6-9月）

  1.落实护理计划调整工作。

  2.落实本区长护险居家服务机构和人员总控考核方案。

  3.运作并完善区级长护险管理平台，计划部署平台二期目标。

  4.组织开展区域内长护险服务机构的专项培训、监管与考试。

  5.委托第三方机构加大抽样调查的力度，汇总调查结果。

  （三）处理总结阶段（10-12月）

  1.对整改不力的长护险服务机构采取约谈法人、暂停新增等工作方法，合理控制服务人数。

  2.有效运作区级长护险管理平台，达到申请、评估、服务的系统化管理。

  3.形成长宁模式，优化工作机制。

  四、工作要求

  （一）高度重视，加强组织领导

  充分发挥并运用好本区长期护理保险试点工作联席会议制度优势，定期召开联席工作会议，协同推进本区的长期护理保险试点工作。

  （二）压实责任，推动深入整改

  不折不扣落实主体责任和监管责任，层层传导压力、压紧压实责任，形成区级层面与各长护险服务机构全面推动长护险专项整改、共同担责的工作局面。

  （三）聚焦任务，确保取得实效

  认真组织谋划、多措并举推进、研究突出问题、紧抓目标任务，提高老百姓对长护险的认知度，提高评估等级的准确度，提高护理服务的专业度。

  （四）及时总结，完善工作机制

  通过对各项工作完成情况的评估，总结经验，探索本区的长期护理保险工作成效，完善工作机制，推动长期护理保险试点成果转化为工作模式，不断提升工作水平。

  附件：2020年长宁区长期护理保险试点任务清单

  上海市长宁区医疗保障局

  2020年4月15日