普陀区定点零售药店信用评估分级工作方案
普医保〔2024〕7号
为进一步加强和规范本区基本医疗保险定点零售药店(以下简称“定点零售药店”)管理,推进医疗保障信用体系建设,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法(试行)》《2022年普陀区社会信用体系建设工作要点》等文件精神,结合本区实际,现制定普陀区定点零售药店信用评估分级工作方案如下:
一、工作目标
进一步加强和规范定点零售药店事中事后监管,提高定点零售药店诚信服务意识,增强信用管理对定点零售药店守信激励和失信惩戒的效力,保障参保人员合法权益,确保医保基金安全合理使用。
二、评估原则
坚持评估依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、奖惩结合的原则,真实反映定点零售药店信用情况、管理水平。
三、评估主体
区医保局负责全区医保定点零售药店信用评估分级工作。
四、评估对象
本方案评估对象为本区医保定点零售药店。
五、评估办法
(一)评估时间
评估周期为一年。每一个自然年为一个评估周期。评估结果自公示之日起1年有效。
(二)评估依据
评估以定点零售药店日常监管、现场检查情况为主要依据,结合定点零售药店的公共信用进行年度综合评估。
(三)评估方法
按照《普陀区定点零售药店信用评估分级评分标准》进行评分。分值由机构自律、履行协议、监督检查和公共信用四部分组成,总分100分。
1、机构自律
对开展宣传培训、配合监督检查等进行评估评分。总分10分。
对宣传有亮点、管理有创新、工作有显著成效的定点零售药店,予以酌情加分。总分5分。
2、履行协议
对医保基础管理进行评估评分。总分14分。
3、监督检查
对药品配售管理、费用违规、投诉举报处理、行政处理处罚执行、医保药师违规处理、欺诈骗保等进行评估评分。总分70分。
4、公共信用
依据定点零售药店公共信用信息进行评估评分。总分6分。
六、评估流程
(一)制定当年信用评估分级考核方案;
(二)根据定点零售药店机构自律、履行协议、监督检查情况进行现场评估评分;
(三)依据定点零售药店公共信用信息进行评估评分;
(四)汇总定点零售药店机构自律、履行协议、监督检查、公共信用等信息,形成年度综合评分,完成信用评估分级等级评定;
(五)将信用评估分级等级结果反馈至定点零售药店,有异议的,应在收到结果之日起7日内提出并提交有效证明材料,由区医保部门复核后最终确定信用评估分级等级结果。逾期未提出异议或未提供有效证明材料的,视为认可信用评估分级等级结果。
七、评估分级
信用评估分级为A、B、C、D四个等级:
A级,综合评分90分(含)以上;
B级,综合评分80分(含)—89分;
C级,综合评分60分(含)—79分;
D级,综合评分60分以下。
定点零售药店发生信用评估分级评分标准中一票否决行为的,当年度信用等级为D级。
八、评估分级结果运用
(一)信用公示
1、信用评估分级结果在局公共平台进行公示;
2、信用评估分级结果上传区公共信用平台;
3、信用评估分级结果通报区市场监管局、卫健委等相关部门,实现评估结果共享。
(二)激励约束措施
对信用评估等级为A、B级的定点零售药店,可采取适当降低日常监督检查频次、履约考核时适当降低现场考查频次等激励措施;
对信用评估等级为C级的定点零售药店,可采取限期整改、进行责任约谈、列为监管重点对象等约束措施;
对信用评估等级为D级的定点零售药店,可采取限期整改并跟踪检查整改情况、进行责任约谈或突击检查、列为监管重点对象、在正常检查频次基础上增加监督检查次数、暂缓支付医保费用等约束措施。
本方案自发布之日起实施。
附件:《普陀区定点零售药店信用评估分级评分标准》
上海市普陀区医疗保障局
2024年10月18日